Förslag som påverkar LOV-upphandlingen av vård

Utredningen Digifysiskt vårdval, som utredaren Göran Stiernstedt överlämnade till regeringen den 1 oktober, innehåller en rad förslag som påverkar villkoren för de utförare som idag verkar inom LOV-systemen. Här listas de förslagen, tillsammans med kommentarer från TeneliusHolm.

Valfrihet

Kommentar: Utredningens förslag inskränker i viss mån patienternas valfrihet (omval högst två gånger per år), men detta kan sägas vägas upp av högre krav på tillgänglighet och bättre information till den som ska välja.

• LOV-obligatoriet i primärvården blir kvar. Utredningen nämner men tar inte upp förslaget från Välfärdsutredningen att luckra upp obligatoriet och t ex göra det möjligt för regioner att utestänga vinstdrivande aktörer.
• Patienten knyts hårdare till den vårdcentral hen valt genom att listningen görs lagreglerad. Ersättningen kopplas till listningen, och blir därmed i form av kapitering. Vårdtunga patienter ger högre ersättning. Listningen och kopplingen till ersättningen ger vårdgivaren incitament att försöka behålla patienten. Patienten ska i normala fall få byta vårdcentral två gånger per år.
• Regionerna ska bli skyldiga att tillhandahålla en listningstjänst för patienterna där det ska gå att välja bland samtliga listningsbara utförare. Utredningen rekommenderar att regionerna organiserar listningstjänsten gemensamt och kopplar den till en nationell portal med relevant information om de olika valalternativen. Förutom praktisk information om utförares öppettider, eventuell kö etc ska vissa kvalitetsdata redovisas.

Kommentar: Utredningen kunde vara tydligare med hur informationen till den patient som ska välja ska riggas. Kravet om relevant information finns redan i LOV, men efterlevs knappast alls idag. Arbetet med att få till denna nationella portal kan bli omfattande.

• Patienter som inte gör ett aktivt val listas hos utförare nära bostaden.
• Kraven på tillgänglighet hos primärvårdens utförare ska vara höga, så att patienten väljer den utförare där denne är listad även vid akuta behov. Regionerna rekommenderas att ställa höga krav på både fysisk och digital tillgänglighet hos utförare i förfrågningsunderlaget, liksom krav på kontinuitet och möjlighet till fast läkarkontakt.
• Regionen kan efter samråd med en utförare besluta om begränsning av antalet patienter som får lista sig hos denne.
• Vårdgarantin ska gälla hos den utförare där patienten är listad.

Kommentar: Detta blir en lättnad för den enskilda utföraren, som idag i princip är skyldig att ta emot alla patienter i regionen som hör av sig.

• Regionerna rekomenteras att enas om en nationell marknadsförings- och informationspolicy för utförarna.
• I lagen görs ett förtydligande att en region kan dela upp sitt geografiska område i flera vårdvalssystem, och t ex LOU-upphandla en vårdcentral i glesbygd.

Kommentar: Det är tillåtet redan idag, men är så sällsynt att man kan misstänka att regionerna inte uppfattat att detta kan vara en lösning där det är svårt att få utförare att etablera sig.

Villkor

• En enhetlig patientavgift införs. På sikt ska primärvården vara avgiftsfri när patienten besöker den utförare där denne är listad.
• I samband med att primärvårdens grunduppdrag regleras rekommenderar utredningen att regionerna tillämpar gemensamma principer för ersättningen till utförarna. Principerna som rekommenderas är:

1. Långsiktighet, stabilitet och innovationsfrämjande.
2. Årlig uppräkning av ersättningen utifrån t ex SKL:s vårdprisindex.
3. Fast ersättning (kapitering) för listade som huvudsaklig ersättning.
4. Riskjustering i kapiteringen för att styra mot de med störst behov.
5. Minskad detaljstyrning men ökad styrning mot kontinuitet och tillgänglighet.
6. Medicinsk service och läkemedel i ökad utsträckning en s.k. fri nyttighet för utförare inom primärvården.
7. Ingen olikbehandling av utförare, snedvridande incitament eller särbehandling av kontaktform.

Kommentar: Principerna är tydliga och flera av dem efterfrågade av branschen. I utredningen saknas förtydligande om att ersättningen bör fastställas i dialog med utförarna, vilket möjligen är en utmaning när ersättningsnivån ska gälla nationellt. Samtidigt är detta bara rekommendationer från utredningen. Det kommer åtminstone att krävas en rejäl och årlig uppföljning från statens sida för att förmå regionerna att följa principerna. Den princip som anges i förarbetena till LOV, att ersättningen ska fastställas utifrån egenregins kostnader, finns inte eller med i denna uppräkning.

• Utredaren menar att flera av förslagen påverkar konkurrensneutralitet och transparens positivt, men konstaterar att t ex frågan om moms (”vårdmomsen”) och regionernas hantering av underskott i den egna regin behöver hanteras i en kommande utredning.
• Uppföljningen av utförare bör vara dialogbaserad.
• Utredningen ser inget skäl till någon form av tillståndsprövning i hälso- och sjukvården utöver det som redan är reglerat.

Nätläkare

• Flera förslag i utredningen syftar till att integrera den digitala vården med den fysiska primärvården. De hårdare listningskraven och kraven på att utförare i primärvården också ska vara tillgänglig digitalt leder enligt utredningen till att nätläkarbolag måste finnas i samma region som dess patient, antingen med en egen fysisk vårdcentral eller via samarbete med en vårdcentral i regionen.

Kommentar: Många hade nog väntat sig förslag om tuffare reglering av de privata nätläkarna. Någon särskild lagreglering av nätläkarna föreslås inte, och från politiskt håll kan det bli svårt att hitta invändningar mot utredningens tankegångar. Om de digitala vårdgivarna vill påverka förslaget lär det krävas att de lanserar ett tydligt alternativ som också det innebär en integrering av digital och fysisk primärvård, som inte är kostnadsdrivande och helst ökar patienternas valfrihet jämfört med utredningens förslag.

Inhyrd personal

• Regionerna rekommenderas att gå samman nationellt eller i en sjukvårdsregion för att göra samordnade upphandlingar av bemanningstjänster. SKL bör kartlägga modeller för upphandlingar.
• Upphandlingsmyndigheten ska ta fram vägledning för bättre upphandling av inhyrd personal.
• Regeringen uppmanas bevaka utvecklingen och vidta andra åtgärder om inte önskat resultat nås, som stärkt tillsyn, tillståndskrav eller statlig auktorisation av bemanningsbolag.
• Socialstyrelsen ska ta fram riktlinjer för användande av inhyrd personal.
• Upphandlingsmyndigheten ska göra en kartläggning om ansvarsförhållanden vid upphandling av personal.

Kommentar: Utredningen går i de skarpa förslagen försiktigt fram givet det höga tonläget i debatten om inhyrd vårdpersonal. Det är först om regeringen efter att ha följt utvecklingen kommer fram till att det behövs tuffare åtgärder som det kan bli problematiskt för branschen. Huruvida regionerna bör gå samman i gemensam upphandling är snarare en affärsmässig bedömning som görs av regionerna själva. Inte heller nationella vägledningar i hur upphandlingarna ska genomföras har visat sig vara attraktiva tidigare.

Håkan Tenelius & Stefan Holm
2019-10-02

Hela utredningen SOU 2019:42 hittar du här.